胜博网娱乐|胜博娱乐棋牌官网办公室关于印发周宁县 2019年度城乡居民基本医疗保险工作方案的通知

发布时间:2018-11-02 14:53 点击数:字号:【

各乡(镇)人民政府,县直有关单位:

《周宁县2019年城乡居民基本医疗保险工作方案》已经县政府研究同意,现印发给你们,请认真组织实施。

 

 

                            胜博网娱乐|胜博娱乐棋牌官网办公室     

                             2018年10月24日       

(此件主动公开)


周宁县2019年城乡居民基本医疗保险工作方案

 

为全面贯彻落实党的十九大精神,坚持以人民为中心的发展思想,进一步加强城乡居民医疗保险制度整合,理顺管理体制,提升服务效能,根据《宁德市医疗保障管理局、宁德市财政局转发福建省医疗保障管理委员会办公室、福建省财政厅关于做好2018年城乡居民基本医疗保险工作的通知》(宁医保局〔2018〕92号)和《宁德市人民政府办公室转发市医保局等部门关于宁德市基本医疗保险和生育保险基金征缴工作实施方案的通知》(宁政办〔2017〕202号)等文件精神,结合我县实际,制订本方案。

一、参保对象

(一)具有本县户籍且非城镇职工医保范围内的城乡居民[包括中小学校(含幼儿园、托儿所)学生]。

(二)在本县就读的大中专院校(含职业高中)学生(非周宁户籍)。

(三)本县宗教活动场所的宗教教职人员。

(四)自愿参加城乡居民医保,与本县城乡居民已办理婚姻登记或长期居住(半年以上)在本县,有身份证但户口尚未迁入的周宁县外居民(中国境外人员除外)。

(五)自愿参加城乡居民医保,与周宁县辖区内城乡居民已办理婚姻登记的外籍人员。

(六)周宁县辖区内因各种原因未登记户口的城乡居民(中国境外人员除外)。

(七)周宁县辖区内驻县武警中队、武警森林官兵。

二、资金筹集

(一)2019年城乡医保筹资标准为每人每年220元,以户为单位缴费参保。

(二)政府资助参保

1.城乡特困供养人员、城乡低保对象、重点优抚对象、革命五老人员、孤儿、持第二代《残疾人证》的残疾人和农村计生特殊家庭、独生子女、二女绝育家庭参保人员分别由县民政局、残联、卫计局确认后报市医管中心周宁管理部统一参保登记。

2.建档立卡农村贫困人口参保名单由县扶贫部门确认后,报市医管中心周宁管理部统一参保登记。

3.上述人员参加城乡医保个人缴费部分,由政府予以全额补助,经费列入县财政年初预算,个人无需缴纳。

(三)武警官兵和宗教教职人员以武警中队、宗教活动场所为单位向所在地村(社区)申请参保登记并缴纳个人参保费。

(四)缴费时间

缴费时间为2018年10月中旬至2018年12月31日,需自己缴费的参保人员携带户口簿到户籍所在村(社区)缴费登记。缴费期后至2019年2月底可以补缴,但要从补缴之日起1个月后方可享有城乡医保待遇,超过2月底不允许补交,只能参加下一年度城乡医保。逾期缴费造成的纠纷和补偿责任,均由开具发票的乡镇、村(社区)负责。

三、定点范围

参保人员在医保定点医疗机构就医符合规定的医疗费用纳入我县补偿范围。

四、基金管理

我县城乡医保基金划分为住院统筹基金、门诊统筹基金、大病保险基金和风险基金四部分。住院统筹基金用于住院补偿;门诊统筹基金用于普通门诊和特殊病种门诊费用补偿。大病保险基金用于向商业保险公司购买大病保险;风险基金按照规定进行提取,达到当年筹资总额10%后不再继续提取。

五、参保待遇

2019年城乡医保实行全市统一政策,执行城镇职工药品诊疗目录,建立分级诊疗制度,提高转诊补偿标准,进一步减轻参合群众负担。

(一)普通门诊补偿

1.新增县级医疗机构普通门诊试点,每次补偿起付线20元,报销比例50%,单次报销封顶50元,每人年封顶200元(与定点乡镇卫生院、社区卫生服务中心合并计算封顶)。

2.乡镇卫生院、社区卫生服务中心普通门诊不设起付线,按照50%的比例予以补偿,单次补偿封顶25元,每人年封顶线150元。

3.将符合条件的“海云工程”村卫生所纳入城乡医保普通门诊定点,村卫生所、社区卫生服务站普通门诊不设起付线,按照50%的比例予以补偿,单次补偿封顶15元,每人年封顶线50元。“海云工程”定点村卫生所的心电图、尿常规、血糖等收费检查项目纳入村卫生所普通门诊报销范围。

4.普通门诊补偿年封顶线是指参合人员年度内多次门诊最高支付数额。

(二)住院补偿

1.对于在定点医疗机构住院符合政策范围内的费用,城乡医保基金年度最高支付限额(含起付线和个人自付比例部分,下同)为6万元。结算如下:

定点医疗

机构

起付线(元)

补偿比例(%)

最高支付限额(万元)

最高补偿额(万元)

备 注

乡镇级

100

90

6

5.39

 

县级

500

75

6

4.46

 

市级

800

50

6

2.96

 

省级及省外

1000

40

6

2.36

 

超过最高支付限额以上的医疗费用由城乡居民大病保险赔付。2019年度城乡居民大病保险起付线为6万元(可报费用、下同),承保额度44万元。大病保险实行分段分比例赔付:参保人员可报费用在6万元至12万元(含)之间的部分,按60%赔付,12万元至20万元(含)之间的部分,按70%赔付;20万元至50万元(含)之间的部分,按80%赔付。

2.根据《福建省卫生厅、福建省民政厅、福建省财政厅关于印发福建省提高农村居民重大疾病医疗保险水平实施方案(试行)的通知》(闽卫农社〔2012〕87号)要求,对城乡居民重大疾病实行定点救治和定额补助。2019年实行定点救治和定额补助的城乡居民重大疾病包括:儿童白血病、儿童先天性心脏病、终末期肾病、重性精神疾病、耐药肺结核、艾滋病机会性感染、急性心肌梗塞、脑梗死、乳腺癌、宫颈癌、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂、尿道下裂、儿童苯丙酮尿症、慢性髓细胞白血病、血友病等22类疾病。具体定点医院、定额标准及支付标准详见《周宁县卫生局、周宁县财政局、周宁县民政局关于印发周宁县提高农村居民重大疾病医疗保险水平实施方案的通知》(周卫〔2013〕201号)。

3.继续推行分级诊疗制度,制定分级转诊优惠政策,引导群众合理就医,提高基层首诊率。

⑴转诊医疗机构包括周宁县内乡镇卫生院,周宁县级医疗机构(含周宁县医院、周宁县中医院和周宁县妇幼保健院),市级医疗机构(含宁德市医院、宁德市中医院、闽东医院和宁德市康复医院)和福州总医院。其他医疗机构不在转诊范围。同级医院间不能转诊。

⑵乡镇卫生院上转县级医院和市级医院,结算补偿时起付线补差计算,补偿比例提高5%。周宁县医院上转闽东医院和福州总医院,取消二次起付线,转其他上级医院实行起付线补差计算。周宁县中医院和周宁县妇幼保健院上转市级医院和福州总医院,实行起付线补差计算。上级医院转下级医院取消二次起付线,市级和县级医院转卫生院取消二次起付线,补偿比例提高5%。

⑶县内确实难以医治的门脉高压症的外科治疗、复杂肝内胆管结石的外科治疗、脊柱外科手术、人工关节置换术、冠脉和周围血管介入治疗、恶性血液肿瘤诊断治疗、产科严重并发症治疗等7种重大疾病,经宁德市医疗保障基金管理中心周宁管理部(简称周宁医保管理部)审批同意后,由周宁县医院转闽东医院治疗,报销比例参照县级医院标准执行,同时取消起付线;器官移植术、复杂性先天性心脏病外科手术、断肢(指)再植物术、心脏冠状动脉搭桥术、夹层动脉瘤治疗等5种,经宁德市医保中心周宁管理部审批同意后,由周宁县医院转福州总医院治疗,报销比例参照县级医院标准执行,同时取消起付线。

4.完善精神病患者的保障水平。市县两级精神康复类医院起付线在同级医院的基础上降低200元,补偿比例提高一个等级,即市级参照县级标准补偿,县级参照乡镇级标准补偿,并将精神病人自杀、自残的医疗费用纳入报销范畴。

5.继续推进中医药发展政策。市、县两级中医院的起付线在同级医院的基础上降低200元,补偿比例提高5%。

6.孕产妇住院分娩报销不再提供计生证明。

(三)门诊特殊病种补偿

1.2019年门诊特殊病种共31种,年度起付线300元,按城乡医保相应住院比例补偿。乡镇卫生院和社区卫生服务中心特殊门诊不设起付线。

2.高血压(Ⅱ期以上)、糖尿病患者在乡镇卫生院或社区卫生服务中心门诊就医,在年度门诊特殊病种最高支付限额内享受指定药品全额报销,其他费用按门诊特殊病种政策报销。

3.办理门诊特殊病种需持定点医疗机构主治医师(含)及以上职称的医生开具的疾病证明、门诊病历和检查报告单到周宁县医保管理部备案认定,未经门诊特殊病种报销资格认定的患者,不予报销医疗费。患有门诊特殊病种的参保人员可自主选择一家定点医疗机构治疗,在非定点医疗机构治疗发生的费用不予报销。患有两种或两种以上门诊特殊病种的,起付线不重复设置,封顶线合并计算。

4.继续实行门诊特殊病种差别化的基金支付政策,促进门诊补偿与低费用段住院补偿的衔接。重性精神病最高支付限额为0.8万元,进一步减轻精神病患者家庭负担。

周宁县城乡医保门诊特殊病种支付限额

序号

病      种

最高支付限额

(单位:万元)

1

恶性肿瘤的化学治疗、激素治疗和放射治疗

6(与住院合并)

2

重症尿毒症透析

6(与住院合并)

3

器官移植抗排异反应

6(与住院合并)

4

肝硬化(失代偿期)

6(与住院合并)

5

脑卒中及后遗症

6(与住院合并)

6

再生障碍性贫血

6(与住院合并)

7

系统性红斑狼疮

6(与住院合并)

8

重症肌无力

6(与住院合并)

9

血友病

6(与住院合并)

10

苯丙酮尿症

2

11

儿童听力障碍

2

12

地中海贫血

1

13

重性精神病(精神分裂症)

0.8

14

慢性心功能不全

0.7

15

癫痫病

0.7

16

帕金森氏病及综合症

0.7

17

类风湿关节炎

0.7

18

强直性脊柱炎

0.7

19

高血压(Ⅱ期以上)

0.4

20

糖尿病

0.4

21

结核病(辅助治疗)

0.4

22

慢性阻塞性肺疾病(含慢性支气管炎)

0.4

23

慢性肾炎

0.3

24

脑瘫

0.3

25

甲状腺功能亢进

0.3

26

支气管哮喘

0.3

27

慢性病毒性肝炎(乙型、丙型活动期)

0.3

28

冠状动脉粥样性心脏病

0.2

5.城乡医保患者在省内三甲医院接受门诊适形调强放射治疗(IMRT)等肿瘤放射治疗的报销比例提高到55%。

6.门诊特殊病种费用与住院费用合并计算最高支付限额,超过最高支付限额以上的医疗费用由大病保险赔付。

六、其他

(一)单病种付费管理。为控制医疗费用不合理增长,进一步减轻人民群众看病就医负担,形成对公立医院的激励与约束机制,在以总额控制为基础的复合式医保付费方式改革基础上,推行单病种付费管理。凡第一诊断符合条件、病情临床路径明确的病例,一律纳入单病种付费管理。患者在宁德市实行单病种付费管理的县级及以上公立医疗机构住院,按照《宁德市单病种付费表》的定额标准(不分政策范围内、外费用)实行统一定价,医疗机构不得再向患者收取其他任何费用。在县级医院住院,个人支付定额标准40%,统筹基金支付60%;在市级医院住院,个人支付定额标准50%,统筹基金支付50%。在全市公立医院已实施101个病种的基础上,进一步扩大按病种付费改革范围,逐步增加到300种以上,并同步完善临床路径管理。

(二)尿毒症优惠政策。尿毒症患者每周可在定点医院享受2次免费血液透析治疗,其他治疗需求(如增加血透频次或基本服务包外的辅助用药、检查以及输血等)产生的医疗费用,按门诊特殊病种重症尿毒症透析的比例补偿。

(三)新生儿保障。在一个结算年度内,新生儿出生后90天内按照城乡居民医保缴费标准办理当年参保缴费手续的,从出生之日起享受当年医疗保险待遇;在出生90天后办理当年参保缴费手续的,从缴费次日起享受当年医疗保险待遇。

(四)中医药服务项目和中药品种补偿。继续推进中医中药在城乡医保工作中的作用,鼓励定点医疗机构提供和利用中医药服务,将中医药服务项目和中药品种纳入城乡医保补偿范围,并逐步加大中医药服务项目的补偿力度,引导参保居民选择应用中医药服务。2019年市、县级中医院的城乡医保起付线在同级医院的基础上降低200元,补偿比例提高5%。

(五)相关要求

1.参加城乡医保群众县外就医必须在县级以上的公立医院住院治疗并且预先到周宁医保管理部(或电话)登记备案。未经周宁医保管理部登记备案的省外定点医疗机构住院费用补偿比例由原来的40%降为35%。

3.参保居民因外伤在定点医院住院,必须报周宁医保管理部申请外伤认定,经调查公示无异议后才能给予补偿。交通事故、工伤、医疗事故、计划生育手术、打架斗殴、吸毒、自杀自伤或他人责任造成伤害、违法犯罪、美容整形和境外(含港澳台)等发生的医药费用不予补偿。

4.城乡医保制度以自然年度为一运行结算周期,本年度发生的医疗费用必须在次年3月31日前申请补偿,特殊门诊补偿时间为当年6月份和12月份,逾期视为自动放弃补偿。

5.城乡医保经办机构负责对辖区内定点医疗机构进行监督检查,定点医疗机构应当予以配合。定点医疗机构违反城乡医保管理规定的,经办机构根据协议规定,予以追回违规资金;情节严重、年终考核不达标的,经宁德市医疗保障基金管理中心同意可终止协议。参保群众弄虚作假,采取隐瞒、欺诈等手段骗取城乡医保基金的,城乡医保经办机构不予支付;已经支付的,予以追回,并暂停其当年参保待遇;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

七、实施步骤

(一)宣传发动、工作部署阶段(10月中旬)。召开全县城乡医保工作动员大会,对城乡医保工作进行全面动员部署。切实加强宣传力度,多形式、多渠道、全方位开展宣传工作,把惠民政策宣传好、落实好,真正做到家喻户晓,深入民心,主动参保。特别是提高缴费标准以及相应提高待遇水平,是贯彻落实省政府深化医改要求,也充分体现了权利与义务的统一,要向参保群众进行广泛宣传,取得群众的理解与支持。

(二)集中筹资及登记造册阶段(10月中旬至12月31日)。各乡镇、各村(社区)要在12月31日前完成缴费任务。城乡居民以户为单位参保缴费,各村(社区)统一负责收取城乡医保参保费,工作人员收费后出具发票(具体参保人员要填入发票),并提醒参保群众妥善保管,同时认真核对参保人员户口簿,确保《花名册》的参保人员与户口簿登记人员相符。动员大会召开1周后,各乡镇每周向周宁医保管理部报送一次进展情况。登记工作开始后,各乡镇到周宁医保管理部领取缴费发票,登记时限结束,及时将发票收回,核对缴存金额与参加人数无误后于2019年1月20日前到周宁医保管理部进行票据核销;2019年1月30日前,将城乡医保筹资款如数归集上解存入县新农合基金收入账户。SBF胜博发娱乐网址按参保人数每人1.5元的标准给予各村(社区)工作经费补助,列入财政预算。

(三)信息录入阶段(2018年12月20日至12月31日)。各乡镇负责将各村(社区)的《花名册》(一式2份,各村<社区>留档1份以备查询)收集汇总并确保信息完整真实,于2018年12月31日前分批交由乡(镇)卫生院输入城乡医保业务系统数据库。狮城镇名单交由周宁医保管理部录入。城乡特困供养人员、城乡低保对象、重点优抚对象、革命五老人员、孤儿、持第二代《残疾人证》的残疾人、建档立卡农村贫困人口和农村计生特殊家庭、独生子女、二女绝育家庭参保人员名单分别由县民政局和卫计局认定,并于12月20日前提供给周宁医保管理部,上述人员需要报销前,应持户口簿到周宁医保管理部打印缴费名单,替代缴费发票使用。

八、工作要求

(一)提高认识,加强领导。城乡医保制度是党中央、国务院出台的一项重要的惠农政策,是推进社会主义和谐社会建设的重要举措,各乡镇、各有关部门要充分认识推进城乡医保工作的重要性,把城乡医保工作列入重要议事日程,一把手要切实履行第一责任人的职责,亲自抓落实。

(二)加强宣传,营造氛围。各乡镇要结合本地实际,采取多种方式,集中时间、集中力量进行宣传发动;各村(社区)要在人口集中的地方张贴公告,设立宣传橱窗,分发宣传资料,悬挂宣传标语,采取政策宣传和群众身边享受城乡医保补偿的真实事例宣传相结合、集中宣传和阶段性宣传相结合的方式,积极引导城乡居民自愿参加城乡医保;各定点医疗机构应在醒目位置开设城乡医保报销窗口,在宣传栏上张贴城乡医保基本政策、就诊和补偿程序、药品目录、药品价格等信息,服务参加城乡医保的群众。对城乡医保政策宣传工作落实不到位的定点医疗机构,将给予通报批评直至取消定点医疗机构资格。

(三)明确职责,分工配合。各有关部门要大力支持乡镇开展城乡医保工作。卫计部门要积极组织乡、村两级医疗机构,协助所在乡(镇)、村(社区)开展筹资工作,落实好农村计生特殊家庭、独生子女及二女绝育家庭参加城乡医保的扶持政策;县民政局要尽早确定城乡特困供养人员、城乡低保对象、重点优抚对象、革命五老人员、孤儿、持第二代《残疾人证》的残疾人和建档立卡农村贫困人口名单,并及时提供给周宁医保管理部录入;财政部门要加强资金的筹集监管,负责落实各级财政对参加城乡医保群众的补助,并落实周宁医保管理部的预算经费;纪检监察、审计部门要做好城乡医保基金管理和使用的监督、审计工作;周宁医保管理部要加强对各乡镇筹资、信息管理、制卡领卡等工作的指导,切实做好城乡医保基金的收缴工作。

(四)完善机制,落实奖惩。县委、县政府将城乡医保工作纳入各乡镇、各有关部门年度目标管理考核内容,实行目标管理责任制和责任追究制,对领导重视、操作规范、目标任务完成较好的乡镇和部门给予通报表扬,对领导重视不够、工作措施不力、不能完成目标任务的乡镇和部门给予通报批评。

本方案未涉及的其他补偿政策,继续按之前的补偿方案执行。

 

附件下载

相关报道